Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Nazwa sprzedawcy

Adres sprzedawcy

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentow oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . . . . . . . zawartej dnia. . . . . . . . . . . . . . . . w. . . . . . . . . . . . . . . .

Proszę o zwrot kwoty. . . . . . . . . . . . . . . . zł (słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
na konto nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zwracam w stanie niezmienionym towar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . otrzymany dnia . . . . . . . . . . . . . .

Podpis konsumenta